2023 08 – ADD CÉRÉBRAL

Activité

Plongée scaphandre

Date de l'événement

02/08/2023

Type de plongée

Plongée bouteille à l’air

Cadre de la pratique

Formation (enseignement, entrainement, examen)

Organisation

Club / Structure commerciale

Milieu

Naturel - Eau salée (mer, …)

Lieu du REX

Méditerranée, Corse, France

Situation du REX

Sur le bateau

Acteur ou spectateur ?

J'ai observé ce REX

Typologie de REX

Accidents - ADD majeurs

Description détaillée de l'évènement

Ce jour-là, mon fils âgé de 16 ans prépare son niveau 2, il fait des remontées assistées. Il en fera 4 entre 3m et 22m, pour une durée totale de 27 min de plongée.

A 6m de profondeur, il ressent étourdissements et vertiges. Son encadrement le remonte immédiatement sur le bateau, là il ressentira paresthésies de l'hémiface gauche, de la langue, du palais et une faiblesse de la main gauche.

Il est mis sous O2 et ramené au port. Les pompiers sont appelés, ils informent le SAMU qui ne fera pas de régulation médicale et décide de ne pas se déplacer.

A l'arrivée des pompiers, les symptômes ayant régressés, ils lui retirent l'oxygène et l'emmènent aux urgences de Bastia qui n'est pas équipé pour recevoir les plongeurs (pas de caisson hyperbare).

Aux urgences, il est traité non urgent et est laissé 5h dans une salle d'attente sans soin, ni surveillance, ni traitement. Au bout de 5h, une urgentiste l'examine succinctement et appelle le caisson d'Ajaccio. Le médecin hyperbare refuse de voir mon fils et exclut l'ADD au motif que les symptômes d'ADD ne débutent jamais dans l'eau. On lui demande de rentrer, qu'il n y a pas d'inquiétude.

5 jours plus tard, il passe une IRM cérébrale montrant des signes d'ischémie, le médecin hyperbare le refusera une nouvelle fois. Les avis pris auprès d'une neurologue, d'un cardiologue et de deux autres centres hyperbares confirment l'embolie gazeuse artérielle non prise en charge et que mon fils a eu une chance inouïe.

Commentaires / Analyse du déposant

Je retiens de cette expérience le rôle primordial des encadrants qui ce jour-là ont choisi de repartir en tournée avec d'autres plongeurs à peine les pompiers arrivés.

Que les professionnels de santé et notamment la chaîne de secours est encore bien souvent ignorante dans la prise en charge des plongeurs accidentées malgré le fait que nous soyons dans une région où les activités subaquatiques soient particulièrement développées.

Météo

Bonne température de l'eau à 25°C, par contre présence de courant important nécessitant un effort de palmage

Fichier joint

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Avis d'expert

Rappelons en préambule ce qu’est un REX, ce qu’il n’est pas et sa finalité.

Ce qu’est un REX :
- C’est un moyen de progresser aussi bien sur le plan individuel que sur le plan collectif en portant un regard critique sur ce qui a été fait comparativement à ce qui aurait dû l’être.
- C’est une recherche des causes des dysfonctionnements constatés.
- C’est une démarche positive : les erreurs doivent être perçues comme « formatrices ».
Le REX n’est pas une recherche de responsabilité en cas de défaillances humaines, matérielles ou d’insuffisance de compétences.

La finalité du REX : en s’appuyant sur les enseignements acquis de ce qui a été fait, c’est la volonté d’améliorer la qualité des pratiques et de corriger les dysfonctionnements afin d’être plus performants.

Dans le REX présenté, reprenons les actions réalisées sur lesquelles il y a lieu de faire un retour d’expérience :
- Les signes évocateurs d’ADD sont apparus en cours de remontée et sont présents en surface
- La victime est immédiatement mise sous O2 et ramenée à quai
- A ce stade, c’est-à-dire à quai, appel des pompiers qui contacte le Centre 15
- Conseil du médecin régulateur : transfert sur le service d’accueil des urgences (SAU) de l’hôpital du secteur (dépourvu de chambre hyperbare)
- Au SAU, sans allégations alarmantes exprimées, l’état clinique s’étant normalisé sous O2, la victime reste en attente pendant 5 h sans poursuite de l’O2, en particulier, avant d’être examinée par un médecin urgentiste lequel, compte tenu de l’histoire clinique, contacte le médecin hyperbare d’astreinte du centre hyperbare régional
- Ce médecin ne retient pas l’indication de recompression thérapeutique sur la base des informations qui lui sont communiquées

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Ce qui a été fait de pertinent :
- l’évocation d’un possible ADD par les encadrants ; le paradigme suivant, enseigné aux moniteurs de plongée, a été respecté : « toute manifestation anormale au cours, au décours immédiat ou à distance d’une plongée doit être considérée jusqu’à preuve du contraire comme étant une manifestation d’accident de plongée » et doit conduire à un déclenchement des secours
- la mise sous O2 dès l’apparition des signes, action de sauvegarde également enseignée aux moniteurs de plongée

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Ce qui aurait dû être fait et pourquoi :
1/ Le support plongée étant en mer lors de l’apparition des signes, l’entourage aurait dû alerter sans délai le CROSS par appel VHF canal 16 (précédé d’un appel d’urgence VHF ASN permettant la géolocalisation du navire). A défaut, il peut utiliser son GSM en composant le 196.

L’objectif de cette procédure est d’avoir une boucle courte de régulation : CROSS – médecin régulateur SAMU - Médecin Hyperbare ; le CROSS gère les moyens, le SAMU décide, en fonction du degré d’urgence qu’il détermine, des actions médicales à entreprendre et d’une orientation après avoir pris un avis consultatif auprès du médecin hyperbare d’astreinte. Cette procédure implique donc une régulation faite par un médecin. La rapidité exigée lors de la prise en charge d’un accident de plongée est en faveur de cette procédure unique.

Notons que l’ADD se caractérisant souvent par une dissociation entre la clinique et la gravité potentielle, l’avis du médecin hyperbare doit être systématique et le plus précoce possible. Le paradigme déjà cité précédemment est alors respecté : « toute manifestation anormale au cours, au décours immédiat ou à distance d’une plongée doit être considéré jusqu’à preuve du contraire comme étant une manifestation d’accident de plongée, la preuve du contraire étant apportée par un médecin compétent ».

Nb : cette procédure de déclenchement de l’alerte, n’est pas propre à la FFESSM mais est définie par les textes régissant les pratiques sur l’assistance médicale en mer (dont le « référentiel d’aide médicale en mer ») qui stipulent que tout problème de santé, quel qu’en soit la cause, survenant à bord d’un navire en mer c’est à dire ni à quai ni dans une emprise portuaire (définie par l’intérieur des jetées), doit relever de la procédure décrite ci-dessus. Cette procédure est donc applicable pour les problèmes de santé survenant à l’occasion de la plongée en scaphandre autonome ou en apnée.

Dans le cas où le problème de santé survient lorsque le bateau support est dans le port, à quai ou lorsque le plongeur est à terre, le point d’entrée unique pour la demande d’assistance doit être le centre 15. Les appels reçus par d’autres services (hôpitaux, cabinets médicaux, centre hyperbare, CODIS…) doivent être transférés sur le centre 15.

2/ La conférence de consensus sur le « traitement des accidents de décompression de la plongée loisir » a bien précisé que « l'ADD est une urgence médicale vraie » qui doit, si nécessaire, « toujours bénéficier d'un délai de recompression thérapeutique le plus court possible et être orienté d'emblée du site de l'accident vers le service spécialisé receveur le plus proche. » (le service spécialisé est défini comme étant l’ensemble chambre hyperbare et équipe médicale entraînée).

Comme déjà dit , cette orientation est décidée par le médecin régulateur SAMU après avis du médecin hyperbare en se souvenant que la symptomatologie est souvent variée, d’évolution imprévisible et faussement rassurante. La disparition des signes ou des signes fluctuants et mal systématisés peuvent être trompeurs ce qui justifie que l’orientation d'un accident de plongée en scaphandre autonome ou en apnée doit être systématiquement discutée avec le médecin hyperbare dès le stade de l’alerte et au plus tard, si une admission en SAU est décidée par le médecin régulateur du centre 15, par le médecin urgentiste qui doit sans délai prendre en charge la victime.

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Quelle démarche d’amélioration des pratiques ?
- Répéter, répéter et encore répéter aux « cadres » de la plongée de loisir la procédure de déclenchement de l’alerte en cas d’apparition de signes anormaux au cours, au décours immédiat ou à distance d’une plongée en scaphandre autonome
- Faire respecter les protocoles de prise en charge, notamment la mise sous O2 même si la saturation de l’hémoglobine en O2 est normale, des situations évoquant un ADD par les services de premiers secours
- Sensibiliser les médecins régulateurs SAMU sur les « pièges » des ADD et la procédure à suivre, lors d’appel pour ce motif, définie dans le référentiel d’aide médicale en mer et notamment la nécessité de solliciter l’avis du médecin hyperbare d’astreinte particulièrement lorsque les signes cliniques sont frustres
- Point essentiel :sensibiliser les infirmières d’orientation des services d’accueil des urgences (SAU) à cette réalité que l’ADD est une « urgence médicale vraie » alors même que la situation clinique n’apparait pas alarmante. Cela devrait permettre d’améliorer le délai de prise en charge médicale au sein de ces SAU donc secondairement par le service de médecine hyperbare receveur si l’indication de traitement est retenue, ce qui suppose une mise en relation la plus précoce possible avec le médecin hyperbare d’astreinte si cela n’a pas déjà été fait

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